プレミアム会員
登録申込フォーム
プレミアム会員
入会方法
下記内容を総額119,000円(税込)で購入。
① Dr's富士水素プレミアム … 定価48,600円(税込) × 1本
② 20袋（①が8カプセル / 1袋）… 124,800円相当分
③ 自己学習セット … 20,000円(税込)
①＋②＋③ 合計 193,400円(税込) ⇒ 119,000円(登録費用込)
特典内容
定期購入以外に、仕入価格で製品を購入(仕入れ)することが出来ます。
製品知識、販売販促ノウハウを深める為の各種セミナー(有料/無料)を受講できます。
継続条件
登録の翌月から毎月「Dr's富士水素プレミアム」を1箱のみ、16,200円で定期購入をする事。
定期購入を一度でも休止いたしますと、プレミアム会員資格は消失いたしますのでご注意下さい。
ご登録に際しては必ずこちらをクリックして「プレミアム会員」の概要をお読み下さい。

返信メールのトラブル防止の為、必ずこちらをクリックして、内容をご確認下さい。

下記のフォームにご入力下さい。
名前もしくは会社名Your Name
ふりがなName Reading
性別Gender
生年月日Birthday
年 月 日
電話番号Phone Number
FAX番号Fax Number
メールアドレスMail Address
メールアドレス(確認)Mail Address Confirm
郵便番号Postal
　郵便番号検索
住所Address
※アパート・マンション名をご入力下さい。
費用のお支払い方法を、下記よりお選び下さい。
支払方法Payment
初回現金振込を選択された方は、下記の口座まで119,000円をお振込み下さい。
2回目以降は代金引換にて、商品を発送します。
初初回現金振込を選択された方は、下記の口座まで119,000円をお振込み下さい。
ゆうちょ銀行
（記号） 10150
（番号） 41473841
口座名義 感謝株式会社
※カナで「カンシャ（カ」
三菱UFJ銀行
支店名 神保町支店
口座種別 普通
口座番号 0005080
口座名義 感謝株式会社
※カナで「カンシャ（カ」

他銀行からゆうちょ銀行への振込の際は
(店名)018[読みゼロイチハチ]
(口座番号)4147384

2回目以降の定期購入分としての決済（16,200円/月）に必要な、クレジットカード情報をご入力下さい。
クレジットカード情報をご入力下さい。初回費用119,000円が決済されます。
2回目以降は定期購入分として毎月16,200円の決済が行われます。
カード種別Card Brand
  • ※アメックス・ダイナース・TOYOTAカード・一部のイオンカードは使用できません。
カード番号Card Number
有効期限Expiration Date
/
カード記載名
(ローマ字大文字)Your Name
ボーナス振込口座をご入力下さい。
※ゆうちょ銀行以外は受け付けておりません。
ゆうちょ銀行Japan Post Bank
(記号)
(番号)
口座名義Account Holder
ご紹介者様・ガイド・説明者様のお名前等をご入力下さい。
紹介者名Introducer Name
※ご紹介者がありましたら、ご紹介者様氏名とIDをご入力下さい。
ＩＤ：
名前：
ガイド名 / 説明者名Guide Name
※ガイド等からご登録に関する説明を受けた方は、ガイド名もしくは説明者名とIDをご記入下さい。
※ガイド名、説明者名やIDは、わかる範囲でご入力下さい。
ＩＤ：
名前：
リレーショナル・マーケティングへの参加回答
参加の可否Participation
ご登録に際しては必ずこちらをクリックして「プレミアム会員」の概要をお読み下さい。
プレミアム会員概要Summary Check